우수중소기업인상 추천 제출서류 및 서식

□ 기업부문

연번	제 출 서 류	비 고
1	전라북도 우수중소기업인상 추천서(필수)	서식 1호
2	우수중소기업인상 추천제외 대상기업 조사표(필수)	서식 2호
3	우수중소기업인상 기업체 건실도 평가표 (필수)	서식 3호
4	추천부문 공적조서(필수)	서식 4호
5	대표자 및 업체 현황(필수)	서식 5호
6	사업자등록증(필수)
7	최근 3년(‘17~‘19년) 고용보험가입자목록, 단 창업기업은 최근 2년(‘18~‘19년) - 연도말 기준이며 고용창출기업은 공고일 기준 추가제출(필수)	고용보험 홈페이지 →기업서비스→조회
8	최근 3년(‘17~‘19년) 재무제표, 단 창업기업은 최근 2년(‘18~‘19년) 국세청 표준재무제표증명원 또는 세무 대리인의 재무제표확인원(필수)
9	기업평가 가점부여 채점표(해당되는 경우 필수)	서식 6호
10	기업부설연구소 또는 연구개발전담부서 인증서(선택) - 단, 우수신제품개발 부문 필수
11	연구개발비 투자확인서(선택) - 단, 우수신제품개발, 창업기업 부문 필수	서식 8호
12	국세 및 지방세 완납 증명서(필수)
13	개인(신용)정보 수집‧이용‧활용 동의서(필수)	서식 9호
14	공적입증자료 - 수상실적, 사회공헌활동 등(선택) 단, 미제출시 가점불인정(예: 5년이상 증빙이 필요한 경우 5년간 자료제출 필수)

□ 경제단체

연번	제 출 서 류	비 고
1	전라북도 우수중소기업인상 추천서(필수)	서식 1-2호
2	추천부문 공적조서(필수)	서식 4호
3	법인등록증 또는 비영리민간단체등록증(필수)
4	사업자등록증(필수)
5	최근 3년(‘17~’19년) 고용보험가입자목록(필수), 연도말 기준	고용보험 홈페이지 →기업서비스→조회
6	최근 3년(‘17~’19년) 기업지원사업 실적목록 및 입증자료(필수)	서식 7호
7	개인(신용)정보 수집‧이용‧활용 동의서(필수)	서식 9호
8	공적입증자료 - 수상실적, 사회공헌활동 등(선택) 단, 미제출시 가점불인정(예: 5년이상 증빙이 필요한 경우 5년간 자료제출 필수)

□ 작성 및 제출방법

○ 작성방법

- 신청서는 백색 A4용지를 사용하여 작성하고, 하단에 쪽수를 기재

- 신청서의 각 항목별 내용이 누락되지 않도록 하며, 항목별 해당사항이 없는 경우 해당 항목의 제목 아래 “해당사항 없음”을 명기

- 제출서류는 기업 대표자 직인 및 추천기관의 장 직인 필수

- 구성 항목에 따라 누락 없이 작성하고, 가능한 구체적이고 정량적으로 작성하며 내용이 많을 경우 별지를 사용하여 작성가능

○ 지원서 규격

- 용지여백(A4 세로) : 위·아래 15, 머리‧꼬리말 10, 좌‧우 20

- 본문 12포인트, 장평 100, 줄간격 160, 휴먼명조체 기본, 개조식 작성

○ 제출방법

- 기업 : 서식 연번 순으로 편철하여 추천기관에 제출

- 추천기관 : 서류 1차 검토 후, 원본 및 전자파일로 전북도에 제출

《서식 1》

전라북도 우수중소기업인상 추천서

1.추천부문	□ 고용창출 □ 매출신장 □ 지역발전공헌 □ 우수신제품개발 □ 장수기업
2. 업 체	상 호					3. 대표자		성 명			(인)
	사업자 등록번호							생년월일
	이메일							이동전화
4. 주 소	본 사							전화번호 (FAX)			( )
	공 장							전화번호 (FAX)			( )
5.설립일자						6.자산총액
7.생 산 품	‧ 주생산품 : (산업분류번호 : ) ‧ 사용용도 : * 제10차 한국표준산업분류에 의한 분류코드
8.경영현황	구 분		2017년	2018년			2019년			연평균증가율 ((‘19년수치/’17년수치)^(1/2)-1)×100
	매 출 액
	고 용 인 원
	구 분		2018년(A)		2019년(B)						신 장 률 (B-A) / A
	영 업 이 익
9.공적사항	(50자 내외 요약) - 세부내용은 별지로 작성
전라북도 기업인 예우 및 기업활동 촉진에 관한 조례 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관 ‧ 단체 (직인) 전라북도지사 귀하

《서식 1-1》

전라북도 우수중소기업인상 추천서

1. 추천부문	□ 창업기업
2. 업 체	상 호				3. 대표자	성 명		(인)
	사업자 등록번호					생년월일
	이 메 일					이동전화
4. 주 소	본 사					전화번호 (FAX)		( )
	공 장					전화번호 (FAX)		( )
5. 설립일자					6.자산총액
7. 생 산 품	‧ 주생산품 : (산업분류번호 : ) ‧ 사용용도 : * 제10차 한국표준산업분류에 의한 분류코드
8. 경영현황	구 분		2018년(A)	2019년(B)				신 장 률 (B-A) / A
	매 출 액
	고 용 인 원
	영 업 이 익
9. 공적사항	(50자 내외 요약) - 세부내용은 별지로 작성
전라북도 기업인 예우 및 기업활동 촉진에 관한 조례 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관 ‧ 단체 (직인) 전라북도지사 귀하

《서식 1-2》

전라북도 우수중소기업인상 추천서

1. 추천부문	□ 경제단체
2. 단 체	단체명		3. 대표자	성 명	(인)
	사업자 등록번호			생년월일
	이메일			이동전화
4. 주 소	본 부			전화번호 (FAX)	( )
	지 부			전화번호 (FAX)	( )
5. 설립일자			6. 자산총액
7. 공적사항	(50자 내외 요약) - 세부내용은 별지로 작성
전라북도 기업인 예우 및 기업활동 촉진에 관한 조례 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관 ‧ 단체 (직인) 전라북도지사 귀하

《서식 2》

우수중소기업인상 추천제외 대상기업 조사표

□ 추천부문 :                            □ 업 체 명 :

추천제외 사유	확 인 내 용	저촉여부	비고
업력 3년 미만 기업 (창업기업부문 : 창업 후 2년미만 7년이상 기업)	년	( 여․부 )
비 제조업을 겸업하는 경우 제조업 전업률이 매출액 기준으로 50% 미만 업체	제조업비율 %	( 여․부 )
업종별 융자제한 부채비율 초과업체 (2020년도 중소벤처기업부 소관 중소기업 정책자금 융자계획 업종별 융자제한 부채비율 기준)	업종별 평균부채비율 % 추천업체 부채비율 %	( 여․부 )
순손실 발생업체 (손익계산서 당기 영업이익)	백만원	( 여․부 )
최근 3년간 근로기준법에 따라 체불사업주로서 명단이 공표된 사업장		( 여․부 )
최근 3년이내 산업안전보건법에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장		( 여․부 )
국세,지방세 등의 조세체납처분이 있는 경우		( 여․부 )
공정거래관련법 위반 관련 최근 3년이내 3회이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 경우		( 여․부 )
사회적으로 지탄을 받은 경우 (추천제외 사유 참조)		( 여․부 )

20   .      .       .

추 천 자(조사자)  소 속 :

직 위 :

성 명 :                  (인)

전라북도지사 (귀하)

《참 고 》

* 중소기업 정책자금 융자계획공고(2019-464호)

- 2020년 중소벤처기업부 소관 중소기업 정책자금 융자계획 업종별 융자제한 부채비율

업종별 융자제한 부채비율

* 업종별 산업분류코드 중 하위코드 항목이 있을 경우 우선적용

번호	업종(KSIC-10)	평균부채 비율(%)	제한부채 비율(%)
				사업전환 융자
1	A01(농업)	142.2	426.5	853.0
2	A03(어업)	239.5	500.0	1000.0
3	B(광업)	148.6	445.8	891.5
4	C(제조업)	130.3	391.0	782.0
5	C10(식료품)	155.1	465.3	930.7
6	C11(음료)	147.7	443.2	886.4
7	C13(섬유제품(의복제외))	131.6	394.7	789.4
8	C14(의복, 의복액세서리 및 모피제품)	135.5	406.5	813.1
9	C15(가죽, 가방 및 신발)	148.7	446.0	892.0
10	C16(목재 및 나무제품(가구 제외))	169.7	500.0	1000.0
11	C17(펄프, 종이 및 종이제품)	128.6	385.7	771.5
12	C18(인쇄 및 기록매체 복제업)	135.2	405.6	811.2
13	C19(코크스, 연탄 및 석유정제품)	133.4	400.3	800.6
14	C20(화학물질 및 화학제품(의약품 제외))	98.4	295.1	590.2
15	C21(의료용 물질 및 의약품)	65.9	200.0	400.0
16	C22(고무제품 및 플라스틱제품)	127.1	381.2	762.4
17	C23(비금속 광물제품)	103.8	311.4	622.9
18	C24(1차 금속)	141.9	425.8	851.6
19	C25(금속가공제품(기계 및 가구 제외))	148.1	444.2	888.4
20	C26(전자부품, 컴퓨터, 영상, 음향 및 통신장비)	110.5	331.6	663.2
21	C27(의료, 정밀, 광학기기 및 시계)	92.6	277.9	555.7
22	C28(전기장비)	114.9	344.7	689.4
23	C29(기타 기계 및 장비)	128.5	385.5	771.1
24	C30(자동차 및 트레일러)	193.2	500.0	1000.0
25	C31(기타 운송장비)	341.3	500.0	1000.0
26	C32(가구)	160.3	481.0	961.9
27	C33(기타 제품 제조업)	113.5	340.5	680.9
28	C34(산업용기계 및 장비수리업)	107.6	322.7	645.5
29	D35(전기, 가스, 증기 및 공기조절 공급업)	410.9	500.0	1000.0

번호	업종(KSIC-10)	평균부채 비율(%)	제한부채 비율(%)
				사업전환 융자
30	E(하수·폐기물 처리, 원료재생 및 환경복원업)	142.0	425.9	851.7
31	F(건설업)	95.5	286.6	573.2
32	G(도매 및 소매업)	154.5	463.6	927.3
33	H(운수 및 창고업)	183.5	500.0	1000.0
34	I(숙박 및 음식점업)	326.8	500.0	1000.0
35	J(정보통신업)	123.9	371.8	743.7
36	L(부동산업)	435.7	500.0	1000.0
37	M(전문, 과학 및 기술 서비스업)	124.4	373.2	746.3
38	N(사업시설관리 및 사업지원 및 임대서비스업)	189.8	500.0	1000.0
39	P(교육 서비스업)	186.8	500.0	1000.0
40	R(예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업)	320.6	500.0	1000.0
41	기타산업	188.6	500.0	1000.0

** 제한부채비율은 최소 200%, 최대 500% 이내

*** 한국은행 기업경영분석에 의한 최근 3개년 가중평균 부채비율

《서식 3》

우수중소기업인상 기업체 건실도 평가표

□ 추천부문 :                            □ 업 체 명 :

구 분	A	B	C	점 수
최근3년 매출액 연평균증가율 (3)	30%이상	15%이상	15%미만
	3	2	1
매출액 대비 영업이익률 (3)	10%이상	5%이상	5%미만
	3	2	1
자기자본비율 (3)	50%이상	30%이상	30%미만
	3	2	1
사 업 기 간 (3)	10년이상	5년이상	5년미만
	3	2	1
종 업 원 수 (3)	50인이상	20인이상	20인미만
	3	2	1
합 계

20   .      .       .

추 천 자(조사자)  소 속 :

직 위 :

성 명 :                  (인)

전라북도지사 (귀하)

○ 평가자료                                                   (단위 : 백만원)

최근 3년 매출액 연평균증가율			매출액 영업이익률		자기자본 비율			사업 기간	종업 원수
‘19년 매출액	‘17년 매출액	증가율	영 업 이 익	이익률	자 본 총 계	자 산 총 계	비율
		%		%			%	년	명

※ 평가표 작성 참고자료(재무제표)

· 최근 3년 매출액 연평균증가율 (( ́19년 매출액/ ́́17년 매출액)^(1/2)-1)×100

· 매출액영업이익률(영업이익/당기매출액×100)

· 자기자본비율(자본총계/부채와자본총계×100)

· 종업원수(고용보험가입자목록)

《서식 3-1》

우수중소기업인상 기업체 건실도 평가표

□ 추천부문 :  창업기업                       □ 업 체 명 :

구 분	A		B	C	D	점 수
매출액증가율 (5)	30%이상		20%이상	10%이상	10%미만
	5		4	3	2
매출액영업이익율 (5)	10%이상		6%이상	3%이상	3%미만
	5		4	3	2
자기자본비율 (5)	50%이상		40%이상	30%이상	30%미만
	5		4	3	2
합 계

20   .      .       .

추 천 자(조사자)  소 속 :

직 위 :

성 명 :                  (인)

전라북도지사 (귀하)

○ 평가자료                                                   (단위 : 백만원)

매출액증가율			매출액 영업이익률		자기자본 비율			종업 원수
당 기	전 기	증가율	영 업 이 익	이익률	자 본 총 계	자산총계	비율
		%		%			%	명

※ 평가표 작성 참고자료(재무제표)

· 매출액증가율(당기매출액/전기매출액×100-100)

· 매출액영업이익률(영업이익/당기매출액×100)

· 자기자본비율(자본총계/부채와자본총계×100)

· 종업원수(고용보험가입자목록)

《서식 4》

추천부문 공적조서

□ 추천부문 :                            □ 업 체 명 :

성 명		(인)
생 년 월 일
주 소
업 체 명
직 위
공 적 기 간
공적요지(50자 내외)
조 사 자	소 속
	직 위 (직 급)		성 명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일 추천관 직위 : 성 명 : (인)

* 추천관 : 추천기관의 장

주요 경력
년 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장․포상․표창로 기록)
수여일(년 월 일)
공 적 내 용

《서식 5》

대표자 및 업체 현황

1. 대표자 정보

대표자 사진 (jpg-대용량 파일 사용요망)		성 명		(인)		생년월일	(만 세)
		휴 대 폰				E-mail
		주 소
학력	기 간		학 교 명		전 공 분 야		수학상태
	～						졸업, 수료, 중퇴
	～						졸업, 수료, 중퇴
경력	기 간		기 업 체 명		주 생산품		담당업무 (직위)
	～
	～
	～
최근 3년간 포상 (정부,공공기관포상)			수 여 기 관 명		포 상 명		포 상 내 용

2. 기업 개요

업 체 명				사업자등록번호 (법인등록번호)
본사	(자가․임차), 공장등록 □ 유 □ 무
사 업 장	(자가․임차), 공장등록 □ 유 □ 무
생산방식	자사제조 % / 외주가공 %					주문생산 % / 시장생산 %
가동현황	월평균 일 / 1 일평균 시간
복리후생	1.상여금( %) 2.단체퇴직보험 ( ) 3.학자보조금( ) 4.식당( ) 5.기숙사( ) 6.주택(자금)대여( ) 7. 기타( )
근로환경개선	1. 집진( ) 2. 환기( ) 3. 냉난방( ) 4. 조명( ) 5. 작업장 바닥( ) 6. 기타( ) * 최근 3년(‘17∼‘19) 근로환경 개선노력
근무형태	교대	노동조합	(유, 무)		노사분규		(유, 무)		임금체불	(유, 무)

3. 주요 연혁

년 월 일	주 요 내 용

주) 회사설립, 상호변경, 대표자변경, 승계, 업종변경 및 추가, 기술도입, 법인전환, 공장이전 등

4. 지식재산권 보유현황

구 분		지재권 보유 및 활용			출원중 건수 (미공개)
		보유건수		보유중 활용건수
		출원	등록
특 허	‘17년 이전	건	건	건	건
	최근 3년(‘17년～’19년)	건	건	건	건
실용신안	‘17년 이전	건	건	건	건
	최근 3년(‘17년～’19년)	건	건	건	건
디 자 인	‘17년 이전	건	건	건	건
	최근 3년(‘17년～’19년)	건	건	건	건
상 표	‘17년 이전	건	건	건	건
	최근 3년(‘17년～’19년)	건	건	건	건
국제특허 (PCT)	‘17년 이전	건	건	건	건
	최근 3년(‘17년～’19년)	건	건	건	건

5. 주요 생산품

제품사진	제품명
	제품소개
	판매실적				합계
	2017년		2018년	2019년
제품사진	제품명
	제품소개
	판매실적				합계
	2017년		2018년	2019년

6. 지역사회 공헌활동

연번	일 시	주 요 내 용	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8

《서식 6》

기업평가 가점부여 채점표

□ 추천부문 :                            □ 업 체 명 :

가 점 해 당 항 목	득 점

□ 가산점(최대 5점)

가 점 해 당 항 목	배 점	비 고
○ 다음 중 한 가지에 해당할 경우	5
전라북도가 선정한 유망중소기업, 돋움기업, 도약기업, 선도기업, 스타기업, 글로벌 강소기업, 도지사인증상품지정기업, 산업평화모범사업장	1
청년 내일채움공제 실시기업	1
이노비즈기업, 메인비즈기업, 벤처기업, 여성기업, 장애인기업	1
기업 부설연구소 및 연구개발전담부서 보유기업	1
사업장 내에 보육시설을 설치한 중소기업(공동직장어린이집 포함)	1
○ 남성육아휴직 및 유연근무제 실시기업	5	· 실시여부 : 1점/건 (최대 2점) · 대상인원 : 1점/인 (최대 3점)

《서식 7》

경제단체 기업지원사업 실적(2017년~2019년)

□ 기업지원사업 실적

연번	사 업 명	사업내용	사업시기	사업비(천원)	지원 기업수
1			년 월
2
3
4
5

□ 지원사업 수혜 중소제조업체 명단

연번	업 체 명	대표자		주소지		지원액(천원)		비 고
A 사업
1
2
3
4
B 사업
1
2
3
4

《서식 8》

연구개발비 투자 확인서
업 체 명		대 표 자
기업구분	□ 중소기업	용 도	관공서 제출용
(단위: 천원)
구 분		2019-12-31
① 재무상태표 (개발비 총증가액)
② 포괄손익계산서 (연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비)
③ 제조원가명세서 (연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비)
④ 기타원가명세서 (연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비)
⑤ 연구개발비합계(=①+②+③+④)
⑥ 매출액
⑦ 연구개발비* 투자비율(=⑤/⑥×100)		%
상기와 같이 확인하며 제출한 자료에 대한 모든 법적 책임은 당사에 있음을 확인합니다. 년 월 일 기업명 : 대표자 : (직인) 전라북도지사 귀하

* 연구개발비 개념

ㅇ 기업회계기준서(K-IFRS 및 일반기업회계기준)에 따라 계산된 금액

재무제표	계정과목	연구개발비 해당금액	비 고
① 재무상태표	무형자산의 개발비	당해 연도 개발비 총 증가금액 (=당기말 개발비-전기말 개발비+ 개발비 상각비)
② 포괄손익 계산서	판매비와 관리비의 연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비	당해 연도 손익계산서 금액
③ 제조원가 명세서	제조경비의 연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비	당해 연도 제조원가명세서의 금액
④ 기타원가 명세서	연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비	당해 연도 기타원가명세서의 금액

※ 해당연도의 연구개발비에서 제외되는 금액의 예시

· 연구개발용 고정자산 취득가액 중 당해 연도 감가상각비 이외의 금액(즉, 연구개발용 고정자산의 취득가액 전액이 취득연도의 연구개발비로 인정되지 아니함)

· 연구개발비 중 국고보조금에 해당하는 금액

· 해당연도 이외의 기간에 해당하는 연구개발비

· 기타 기업회계기준서에 규정하는 연구개발비 이외의 금액

《서식 9》

개인정보 수집·이용 동의서

전라북도는 “우수중소기업인상 선정사업”과 관련하여『개인정보 보호법』제15조 제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호 규정에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

① 개인정보의 수집·이용자 : 전라북도지사

② 개인정보의 수집･이용 목적

◦ 귀하의 개인정보는 전라북도의 “우수중소기업인상 선정사업”과 관련하여

지원대상 선정과정 및 지원기간 동안 연락 확인목적으로 수집‧이용 됩니다.

③ 수집･이용할 개인정보의 항목

◦ 개인식별 정보(성명, 생년월일, 주소, 전자우편주소, (휴대)전화번호, 회사명)

◦ 고유식별 정보(사업자등록번호)

④ 개인정보의 보유･이용 기간

◦ 귀하의 개인 또는 법인 정보 수집･이용에 관하여 동의하며, 제공된 정보는 효력

기한까지(제공일로부터 5년간) 보유･이용되며 효력기한 도달시 또는 정보주체가

삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인 또는 법인정보의 수집･이용에 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적

이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·

이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 “우수

중소기업인 선정사업”에 참여할 수 없습니다.

⑥ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인 정보	성명, 회사명, 주소, (휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음

20  년      월      일

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전라북도지사 귀하